Гепатит. Симптомы, диагностика и профилактика вирусного гепатита при беременности

Гепатит (Hepatitis) – это понятие, обозначающее поражение печени с признаками воспаления. Воспаление печени может быть вызвано различными химическими  веществами, инфекционными и аутоиммунными заболеваниями.

Вирусный гепатит – это воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами. Многие вирусы поражают печень. Это и грипп, и энтеровирусы, и цитомегаловирус, и ВИЧ. Однако сегодня мы поговорим лишь о заболеваниях, вызванных определенными возбудителями, которые так и называются – вирусы гепатита. Хотя вирусный гепатит встречается сравнительно редко, беременные женщины заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные. Кроме того, у беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее и представляют серьезную опасность для матери и плода.

Виновник болезни

  В настоящее время различают несколько вариантов вирусов гепатита: вирус гепатита A (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС),  D (ВГD) и Е (ВГЕ). Имеются достаточно четкие представления о вирусном гепатите F и G. Чаще всего встречаются гепатиты А, В и С.

ВГА  передается с пищей и водой. Типичная «болезнь грязных рук». Источник инфекции - больной человек.  Инкубационный период от момента заражения до клинических проявлений заболевания 9-40 дней. Заболевание имеет сезонность - июль-август, октябрь-ноябрь. Больной гепатитом А заразен в конце инкубационного периода и в начальной стадии болезни.

ВГВ  передается от больного или вирусоносителя с кровью и всеми биологическими жидкостями: спермой, слюной, мочой, молоком. Это одна из инфекций, передаваемых половым путем. Больше всего рискуют заболеть те, кто чаще всего обращается за медицинской помощью: маленькие дети, пожилые люди и беременные женщины. Источниками инфекции являются больные любой формой гепатита В, а также здоровые носители ВГВ. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Сезонности заболеваемости  нет.

ВГС также передается при контакте с кровью больного. Раньше  главным источником инфицирования были донорская кровь и препараты крови,  однако благодаря введению контроля донорской крови, большая часть случаев инфицирования отмечается среди наркоманов, использующих нестерильные шприцы. В отличие от ВГВ он очень редко передается при половых контактах, только в случае каких-либо травм на половых органах.

Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Инкубационный период  1-6 месяцев.

Симптомы гепатита

Гепатит А
После инкубационного периода, наступает короткий преджелтушный период развития болезни. Заболевших могут беспокоить симптомы, похожие на грипп или пищевое отравление. Спустя 3-5 дней, у половины  появляется желтое окрашивание склер, слизистых, кожи. Моча становиться темной, а кал чаще обесцвечивается. Самочувствие остается хорошим, некоторых беспокоит слабость, тошнота, боли в животе. В тяжелых случаях наблюдается повышенная кровоточивость. Чаще всего заболевание заканчивается выздоровлением.

Гепатит B
Симптомы похожи на гепатит А, но выражены сильнее. Преджелтушная стадия  длится 14 дней. В желтушную стадию, кроме описанных выше симптомов, присоединяется кожный зуд, воспаление суставов, кровоточивость, сонливость, нарушение сознания.  У очень малого числа  больных может развиваться печеночная недостаточность, которая приводит к смерти.  Если  в течение 6 месяцев не наступает выздоровление, то гепатит переходит в  хронический. Симптомы исчезают,  человек чувствует себя здоровым, однако заболевание продолжается, что может быть выявлено при специальном лабораторном обследовании. Такое состояние может продолжаться много лет.

Гепатит С
Острая фаза болезни протекает очень легко, чаще всего незаметно для больного. К сожалению, чаще всего (в 85%) гепатит С переходит в хронический. У пятой части больных хроническим гепатитом развивается цирроз печени.
Поскольку острый гепатит С чаще всего остается незамеченным, болезнь выявляют на поздних стадиях, что дало основание называть  ВГС «ласковым убийцей».

Следует отметить, что по симптомам невозможно с уверенностью определить, каким видом гепатита страдает больной.

Течение беременности

Вирусные гепатиты – это болезнь молодых. Поэтому ситуация, когда эта болезнь выявляется во время беременности, не является редкой. 70% гепатитов беременных – это гепатиты, передающиеся с кровью (В и С).

Общей особенностью всех вирусных гепатитов, протекающих на фоне беременности, является  более тяжелое течение, причем тяжесть  нарастает с увеличением срока беременности.

Острый гепатит у беременных может быть  причиной выкидыша или преждевременных родов. В большинстве случаев прерывание беременности наступает в разгар болезни при тяжелой  интоксикации и приводит к резкому утяжелению болезни. Учитывая это, искусственное прерывание беременности в остром периоде заболевания противопоказано.  

Более того, даже роды в срок, если они приходятся на острую стадию болезни также неблагоприятно влияют на течение гепатита. В послеродовом периоде у таких женщин гораздо чаще  отмечаются  кровотечения, связанные с нарушением свертываемости крови, которые очень плохо поддаются лечению.
Гепатит может быть причиной структурных изменений в плаценте, приводящих к  кислородной недостаточности и замедлению развития плода.

Врожденный гепатит

К счастью, ни один из вирусов гепатитов не обладает тератогенным действием, т.е. не вызывает пороки развития у плода. Передача инфекции присуща гепатитам, связанным с кровью (В, С, D и G). ВГА не передается от матери плоду.

Заражение детей может происходить от матерей больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей. ВГВ проходит через плаценту, поэтому возможно внутриутробное заражение плода. Если гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных невелика, если в III триместре – риск составляет 25–50%.  В этом случае дети рождаются недоношенными и маловесными. Однако преимущественно  дети инфицируются в родах (около 90-95% всех инфицированных детей). Часть деток так и остается вирусоносителями, никаких признаков гепатита у них не наблюдается, у части прямо с рождения развивается типичная клиника гепатита с сильной интоксикацией. Частота развития гепатита В между детьми, получавшими грудное вскармливание и искусственное, практически не отличается.

Гепатит С  передается плоду во время беременности в 1-5% случаев. Во время родов он передается реже, чем гепатит В, грудное вскармливание также безопасно, если нет травм сосков. Часто у новорожденного ребенка выявляются в крови антитела к вирусу гепатита С без реального инфицирования, которые исчезают к 18-му месяцу жизни. В целом, гепатит С у маленьких детей протекает гораздо более благоприятно, чем у взрослых.

Диагностика гепатита

1. Чаще всего о гепатите задумываются тогда, когда вперые обнаруживают изменения в биохимическом анализе крови. Вследствие нарушения функции больной печени изменяется активность многих ферментов, в частности аланиновой и аспарагиновой трансфераз (АЛТ и АСТ, соответственно).  Концентрация в крови билирубина, холестерина, желчных кислот повышается, а уровень белка, особенно альбумина, падает.
Однако, все перечисленные  показатели  могут встречаться и при других заболеваниях печени (алкогольном, лекарственном гепатите и др.).

2. Доказать, что выявленные при биохимическом исследовании крови изменения являются следствием вирусного гепатита, можно лишь обнаружив в крови маркеры вирусов.
   Гепатит А: определяют антитела - иммуноглобулинов класса М (anti-HAV Ig M) и G (anti-HAV Ig G). Антитела класса IgM  появляются в крови за 4–5 дней до возникновения симптомов заболевания и исчезают через 6–8 мес. Ig G сохраняются в крови пожизненно, указывая на перенесенный в прошлом гепатит А.
   Диагностировать гепатит В можно путем обнаружения в крови больного поверхностного антигена вируса гепатита В (часто его называют автралийским) - HBsAg и антител к сердцевинному антигену (анти-НВс). Существуют и другие маркеры инфекции.
   Выявить острый гепатит С помогают антитела к вирусу  класса М (IgM к HCV), однако у некоторых больных антитела они появляются поздно или не появляются вовсе. Единственным способом диагностики гепатита в этих случаях является исследование крови на РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
   Для диагностики хронического гепатита исследуют кровь больного на наличие антител класса G (IgG к HCV). IgM к HCV в некоторых случаях также могут определяться. Методом ПЦР исследуют количественное содержание РНК вируса в крови, а также определяют генотип вируса. Эти показатели являются решающими при выборе схемы и продолжительности лечения.

3. Для уточнения активности воспалительного процесса в печени и контроля эффективности лечения  может производиться биопсия печени.

Ведение беременности

  Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие  маркеров к вирусным гепатитам на ранних сроках беременности. Однако на практике такие тесты проводятся в том случае, если есть изменения в биохимическом анализе крови. Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов, при угрозе прерывания  прикладывают все силы для сохранения беременности.  Специфическое противовирусное лечение гепатитов интерфероном и рибавирином при беременности строго запрещено. Это обусловлено тем, что рибавирин обладает тератогенным свойством, а действие интерферонов на развитие плода не изучалось. Зачатие рекомендуется  не раньше, чем через полгода после окончания курса лечения. Во время беременности таким женщинам назначают безопасные гепатопротекторы (эссенциале, хофитол, карсил). Особое внимание уделяется специальной диете.

Роды у рожениц с вирусными гепатитами  проводят в специализированных родильных домах или специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Вероятность инфицирования ребенка  гепатитом  несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах.  Для профилактики инфицирования ребенка гепатитом В проводят вакцинацию в первые сутки после рождения, а также уже в родзале вводят гамма- глобулин против ВГВ. Эти меры предупреждают развитие вирусного гепатита В в 90% случаев. К сожалению, подобные меры против гепатита С не разработаны.

Детей от матерей с вирусным гепатитом С наблюдают детские инфекционисты. Окончательно установить, произошло ли заражение ребенка во время беременности и родов можно только к двум годам.

Профилактика гепатита

 Профилактика гепатита А у беременных заключается в соблюдении гигиенических мероприятий и исключении контактов  с желтушными больными.
Профилактика гепатита В и С  сводится к своевременному обследованию женщин, планирующих беременность, на маркеры гепатита и мер предосторожности при медицинских мероприятиях (инъекциях, операциях, переливании крови). Конечно, нельзя забывать о высоком риске при употреблении инъекционных наркотиков и беспорядочных половых контактах.