Узкий таз при родах

    При 1-й степени сужения малого таза, благополучном течении беременности, небольшой массе и удовлетворительном состоянии плода роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Такое чаще всего бывает у невысоких правильно сложенных женщин, когда размеры таза уменьшены равномерно и пропорционально. В большинстве случаев такие роды хоть и протекают дольше, но заканчиваются благополучно. Однако, имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:

1. Несвоевременное излитие околоплодных вод. В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается. Учитывая, что головка не прижата к костям таза, с током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода. Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины или мелких частей плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

Высоко стоящая головка предрасполагаюет к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок). При разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико, в этом случае относительный размер головки увеличивается и возникает несоответствие между ним и объемом таза. При диагностике разгибательных вставлений роды заканчивают операцией кесарева сечения.

2. Первичная или вторичная слабость родовой деятельности. Раскрытие шейки матки при раннем отходе вод замедляется. Схватки становятся болезненными, уменьшается их частота, нормальная родовая деятельность выражена слабо. Это приводит к затяжным родам и влечет нарушения работы нервной, сосудистой и других систем организма.

У первородящих чаще слабость родовой деятельности обусловлена необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих обусловлена перерастяжением мышцы матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

3. Формирование клинически узкого таза. О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям.
Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода. При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения.

4. Травмы родовых путей. Длительное стояние головки во входе или в полости таза способствует сдавливанию мягких тканей родовых путей костями таза и головкой плода. Сдавливаются шейка матки, влагалище, мочевой пузырь, уретра и прямая кишка. Из-за нарушения кровообращения возникает отек шейки матки, стенок влагалища и наружных половых органов. Это приводит к сильному растяжению тканей, а иногда и к глубоким их разрывам в родах. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и затруднениям с мочеиспусканием и дефекацией после родов. Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки. При подозрении на угрозу разрыва матки производят операцию кесарева сечения.

5. Внутриматочная гипоксия плода. Большая продолжительность родов ведет к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и асфиксии. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации, что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий. Вовремя родов женщинам с узким тазом проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода. При отклонениях в состоянии плода роды заканчивают операцией кесарева сечения.

6. Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки. При продолжительном обезвоживании матки в нее проникают микробы, влекущие послеродовые воспалительные процессы.

Действия врачей во время родов

    Понятно, что описанные выше осложнения не являются обязательными при всех родах у женщин с узким тазом. Однако, знать и помнить о возможности подобных осложнений необходимо.

Первое, что должен решить доктор, при вступлении женщины с узким тазом в роды – это возможны ли в принципе роды с такой патологией. Поэтому сразу при поступлении женщины в роддом еще раз проводят обследование таза, определяют размеры плода и устанавливают степень сужения. В родах размеры таза могут несколько увеличиться, что связано с наличием растяжимого соединения между лонными костями. Это место без труда может прощупать у себя каждая женщина, вместо кости там находиться эластичный хрящ, растягивающийся на 1-1,5 см . Кроме того, во время продвижения головки по родовому канала копчик отклоняется назад, также увеличивая объем таза. Все эти природные механизмы позволяют при небольшой степени сужения таза вести роды через естественные пути.

Роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирургическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угрожающих роженице и плоду. Исход родов зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и потуг, величины плода, способности его головки к конфигурации. Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря. Для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод. Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычного проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода и для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу). Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение. С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности стимуляцию медикаментами применяют редко. При прорезывании головки плода широко применяют рассечение промежности, что облегчает течение периода изгнания, снижает вероятность травм родовых путей и новорожденного. После рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

Показания к экстренному кесареву сечению возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопутствующих осложнений (слабость родовой деятельности). Окончательное решение о способе родоразрешения принимает врач, который ведет роды.

Учитывая сложность таких родов в некоторых случаях им предпочитают плановое кесарево сечение, не дожидаясь начала родовой деятельности. Показаниями к плановому кесареву сечению при анатомически узком тазе являются:

1. Сужение таза 2-й и более степени при доношенной беременности. При недоношенной беременности, малой массе и благополучном состоянии плода возможно ведение родов через естественные родовые пути в случаях сужения таза не более 2 степени.

2. Неправильное положение плода. Часто при узком тазе воды отходят еще до начала родовой деятельности, то есть преждевременно. При неправильных положениях плода во влагалище выпадают ручка плода или пуповина, которая прижимается к стенке таза. При неоказании экстренной помощи это влечет асфиксию и смерть плода.

3. Крупный плод и переношенная беременность. В этом случае снижена способность головки плода к конфигурации во время родов. Конфигурация головки плода - процесс изменения в ходе родов формы головки плода сообразно с формой и размерами родового канала. Конфигурация возможна благодаря тому, что кости черепа плода соединены пластичными тканями (швы, роднички). Эта эластичность снижается по мере роста срока беременности.

4. Сумма показаний (кесарево сечение в анамнезе, поздний возраст первородящей, отсутствие готовности шейки матки к родам); Если предыдущие роды были затяжные, закончились кесаревым сечение или наложением акушерских щипцов, а также травмой новорожденного или его смертью, то можно полагать, что и настоящие роды будут трудными.

5. Хроническая гипоксия плода. Нередко гипоксия плода в родах усугубляется, а резервы адаптации у таких деток снижены. Поэтому роды ведут оперативно в интересах ослабленного ребенка.

Нормальные роды у женщин с узким тазом возможны только при оказании квалифицированной акушерской помощи для того, чтобы при малейших отклонениях немедленно оказать своевременную и достаточную помощь. Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства.

Назад: Узкий таз. Общие сведения >>      Узкий таз. Диагностика и особенности беременности >>