Кровотечения в последовом и послеродовом периоде

Кровотечения в последовом и послеродовом периоде возникают из-за аномалий прикрепления и отделения последа, а также из-за нарушений функции мышцы матки и свертывающей системы крови.

Нарушения отделения последа

В норме через некоторое время (20 – 60 мин) после рождения ребенка отделяется плацента и плодные оболочки, составляющие детское место или послед. Этот период проходит совершенно безболезненно, но женщина по-прежнему находится в родильном зале, за её состоянием наблюдают, измеряют давление и пульс. Так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки, его опорожняют с помощью катетера. Спустя некоторое время женщина может почувствовать слабые схватки, продолжающиеся не более минуты. Это является одним из признаков отделения последа от стенок матки. При наличии признаков отделения женщину просят потужиться, и послед рождается без каких-либо трудностей.

Иногда отделившаяся плацента задерживается в матке вследствие спазма в области угла или внутреннего зева матки (нарушения выделения последа). Причиной задержки отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность матки и мышц брюшного пресса, чему способствуют переполненный мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, а также слабость мышц брюшного пресса. При осмотре живота определяется выпячивание, матка приобретает форму песочных часов. В этом случае мочевой пузырь опорожняют катетером, женщине предлагают потужится и послед удаляют бережным потягиванием за пуповину или применяя другие акушерские приемы. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.

Если спустя 30 минут после рождения ребенка нет признаков отделения последа, то это свидетельствует о нарушении отделения плаценты. Причиной нарушения отделения плаценты является глубокое проникновение ворсин хориона в толщу матки, выходящее за пределы слизистой оболочки матки, а порой и во всю толщу стенки матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение. Плотное прикрепление плаценты отличается от приращения меньшей глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки. Предпосылками плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца в области перешейка и шейки матки.

В этом случае под общим наркозом врач рукой входит в полость матки и пытается вручную отделить плаценту от стенок (ручное отделение последа). Чаще всего плотное прикрепление плаценты сопровождается кровотечением из-за того, что часть плаценты отделяется, обнажая сосуды, а прикрепленная часть мешает матке сократиться, чтобы прижать сосуды. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер. Степень его во многом определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, а также состоянием мышцы матки и свертывающих свойств крови. Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. Женщину перевозят в операционную и выполняют немедленную хирургическую операцию. Приращение плаценты встречается почти исключительно у повторнородящих женщин и крайне редко: 1 случай на 24 000 родов. При истинном приращении плаценты в подавляющем большинстве случаев выход один - хирургическое удаление матки.

Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Если при его осмотре выявлены дефекты или продолжается кровотечение, то производят ручное или инструментальное (кюретаж) обследование полости матки с удалением оставшегося кусочка. Заканчивается операция внутривенным введением сокращающих матку средств.

Разрывы мягких тканей родовых путей

После того, как послед отделился, осматривает врач с целью выявления разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Учитывая обильное кровоснабжение, такие разрывы также могут служить причиной обильного кровотечения в родах. Особенно опасным является образование гематом, при которых кровь не изливается из влагалища, а расслаивает ткани внутри таза. Если вовремя не заметить гематому, то можно упустить момент, когда кровопотеря станет критической. Поэтому все подозрительные на разрыв и гематому места тщательно ушиваются сразу после родов под местным или общим обезболиванием.

Гипотонические кровотечения

Кровотечение, возникшее в первые 2 часа послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки – гипотоническим ее состоянием. Их частота составляет 3 - 4% от общего числа родов. Причиной гипотонии матки могут быть различные заболевания беременной женщины, тяжелые роды, слабость родовой деятельности, нарушения отделения последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития и воспалительные заболевания матки. Чаще всего при гипотонии матка периодически теряет тонус, что сопровождается волнообразным кровотечением: то усиливается, то останавливается. Если медицинская помощь оказывается вовремя, то такую кровопотерю организм компенсирует. В некоторых случаях сразу после рождения последа или при неадекватной медицинской помощи, матка полностью расслабляется, теряя способность к сокращению (атония матки). Кровотечение в этом случае становится массивным, матка перестает реагировать на сокращающие средства, присоединяются нарушения свертывания крови, развивается геморрагический шок. Если помощь не оказать в течение нескольких минут, женщина может погибнуть.

Развившееся гипотоническое кровотечение даже на современном этапе развития медицины остановить сложно. Это связано с анатомией матки – ведь кровит не один сосуд (который можно просто пережать), а множество мельчайших "дырочек" на большой площади. Кроме того, силы организма женщины к концу родов часто оказываются уже на исходе из-за боли и физического напряжения.

Помощь должна быть оказана максимально быстро. Лечение начинают с введения сокращающих лекарственных средств и восполнения объема крови с помощью растворов и компонентов донорской крови. Одновременно опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, на низ живота помещают холод, применяют механические способы воздействия на матку (наружный и внутренний массаж, наложение зажимов на шейку матки). Эти механические способы призваны рефлекторно "запустить" сокращения матки. Если лекарственные и механические способы остановки кровотечения безуспешны и кровопотеря нарастает, женщине выполняют операцию. Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов, если же и это неэффективно – остается единственный способ сохранить жизнь - это удаление матки

Поздние послеродовые кровотечения

К поздним послеродовым кровотечениям относятся кровотечения, которые возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. К этой группе относятся кровотечения разного генеза: они могут быть обусловлены гипотонией матки, воспалением, нарушениями в свертывающей системе крови, травмами мягких родовых путей, заболеваниями крови. Чаще всего в первые дни и даже недели после родов кровотечение может быть следствием задержки доли плаценты или оболочек, вовремя не диагностированной. Задержавшиеся части последа препятствуют нормальной инволюции матки, способствуют развитию воспаления, что приводит к вторичному кровотечению. Диагноз устанавливают на основании осмотра и УЗИ. При выявлении патологии производят выскабливание полости матки. Назначают противовоспалительную терапию.

Послешоковые кровотечения

Казалось бы, борьба закончена и кровотечение остановилось. Если бы не особая группа кровотечений, которая может развиться через несколько минут-часов после выведения пациентки из состояния шока. При нарастании кровопотери истощается и свертывающая система крови – в её составе не остается специальных белков, способных образовать тромб и "закрыть дыру". Развивается так называемый ДВС-синдром. Клиническая картина подобных кровотечений характеризуется внезапным началом, массивной кровопотерей и неспособностью крови свертываться. Спровоцировать послешоковое кровотечение могут чрезмерно болезненные схватки, если их адекватное обезболивание. Проведение акушерских операций без достаточного обезболивания также может привести к кровотечению. Лечение таких кровотечений заключается в реанимационной помощи, адекватном обезболивании и переливании компонентов крови и лекарственных веществ, восстанавливающих свертывание крови.

Дальше: Профилактика кровотечений при беременности и родах >>